OSNOVNI POJMOVI VEZANI ZA PRIVATNO ZDRAVSTVENO OSIGURANJE!

Osiguravač – osiguravajuća kuća

Osiguranik – fizičko lice koje:

- je samostalno zaključilo ugovor o privatnom zdravstvenom osiguranju, ili
- za koga je zaključen ugovor o privatnom zdravstvenom osiguranju
- fizičko lice koje ima prijavljeno boravište na teritoriji Republike Srbije,
- fizičko lice koje koristi prava koja su definisana u okviru važečih uslova privatnog zdravstvenog osiguranja na bazi ugovorene polise (paketa usluga) privatnog zdravstvenog osiguranja,
- Osiguranici mogu biti i članovi porodica ugovarača osiguranja ili nosioca – Osiguranika

Ugovarač osiguranja – fizičko ili pravno lice ili drugi pravni subjekt koji:

- u svoje ime i za svoj račun zaključije ugovor o privatnom zdravstvenom osiguranju sa Osiguravačem i koje se obavezuje na plaćanje premije (cene) osiguranja iz sopstvenih sredstava, - u ime i za račun Osiguranika zaključuje ugovor o privatnom zdravstvenom osiguranju sa Osiguravačem i koje se kao Ugovarač osiguranja, obavezuje na plaćanje premije (cene) osiguranja iz sopstvenih sredstava

Ko se smatra članom porodice u privatnom zdravstvenom osiguranju?

Članovima porodica smatraju se – supružnici ili vanbračni partneri, deca: rođena u braku; rođena van braka; usvojena deca; pastorčad ili deca uzeta na izdržavanje. Osiguranici u ovom smislu su lica koja su po zakonu izdržavana lica do navršene 18.godine života, odnosno do navršane 26.godine u slučaju sa se nalaze na redovnim studijama.

Osiguravajuće pokriće u okviru privatnog zdravstvenog osiguranja

Najčešće podrazumeva ugovoreno osnovno osiguravajuće pokriće (paket usluga u osnovnom paketu) privatnog zdravstvenog osiguranja, ali ako se dodatno ugovori proširenje dopunskih usluga, obavezno je plaćanje dodatne premije (cene).

Suma osiguranja i osigurana suma u okviru privatnog zdravstvenog osiguranja

Suma osiguranja najčešće predstavlja maksimalnu obavezu osiguravajuće kuće da nadoknadi troškove koji proističu iz korišćenja usluga od strane Osiguranika (iz polise osiguranja) u okviru ugovorenog paketa. Osigurana suma se umanjuje u toku trajanja osiguranja za vrednost svake pružene usluge (isplaćene naknade) po osnovu ostvarneih troškova za svako osigurano lice po konkretnoj pruženoj usluzi vezanoj za rizik. Osigurana suma se može menjati prilikom produženja ili obnove paketa (polise) privatnog zdravstvenog osiguranja.

Limit osiguravajućeg pokrića u okviru privatnog zdravstvenog osiguranja

Predstavlja obavezu osiguravajuće kuće po pojedinačnom medicinski opravdanom tretmanu u okviru ugovorenog paketa privatnog zdravstvenog osiguranja, odnosno osigravajućeg pokića za svako osigurano lice u toku trajanja paketa (polise) privatnog zdravstvenog osiguranja. Limit, kao i podlimiti po pojedinačnim medicinski opravdanim tretmanima moraju biti jasno iskazani u okviru paketa (polise) privatnog zdravstvenog osiguranja ili u vidu opisa paketa kao priloga polise, kao što su definisani u okviru važećih posebnih uslova privatnog zdravstvenog osiguranja.

Medicinski opravdan tretman u okviru privatnog zdravstvenog osiguranja

Predstavlja zdravstvenu uslugu, medicinsko-tehnička pomagala, implantante, sanitetski materijal ili lek koji je opravdan u medicinskom smislu ako: - je neophodan i odgovorajući za dijagnozu ili lečenje bolesti ili povrede,
- je potreban u svrhu ozdravljenja, poboljšanja zdravstvenog stanja ili sprečavanja pogoršanja zdravstvenog stanja,
- ne prelazi u obimu, trajanju ili intenzitetu nivo zaštite koji je potreban za obezbeđivanje bezbednog, adekvatnog i odgovorajućeg lečenja,
- je propisan od strane ovlašćenog lekara i nastao u toku trajanja ugovorenog paketa (polise) privatnog zdravstvenog osiguranja,
- nije eksperimentalan, nije fazi istraživanja, nije deo obrazovanja ili profesionalne obuke pacijenata, nije primarno namenjen za lični komfor ili udobnost pacijenata, porodice, lekara ili drugog pružaoca zdravstvenih usluga,
- je u skladu sa široko prihvaćenim profesionalnim standardima medicinske prakse u Republici Srbiji po procedurama konvencionalne medicine.

Hitan medicinski slučaj u okviru privatnog zdravstvenog osiguranja

Predstavlja bolest ili povreda koja bez neposredne medicinske pomoći može dovesti do životne opasnosti osiguranog lica, odnosno nepopravljivog i ozbiljnog oštećenja njegovog zdravlja ili smrti. Pod hitnom medicinskom pomoći podrazumeva se i medicinska pomoć koja se pruži u toku od 12 sati od momenta prijema osiguranog lica, kako bi se izbegao očekivani nastanak hitnog medicinskog stanja.

Hiruški zahvat u okviru privatnog zdravstvenog stanja

Podrazumeva svaki invazivni medicinski zahvat, koji se obavlja manuelno ili uz pomoć instrumenata, u toku operacije koja se preduzima za potrebe postavljanja dijagnoze ili lečenje obolelog osiguranog lica. Hiruški zahvat uključuje troškove obavljanja hirurške intervencije i troškove preoperativne pripreme, troškovi unutar intenzivne nege i postoperativnog lečenja do otpusta iz bolnice.

Osigurani slučaj u okviru privatnog zdravstvenog osiguranja

Predstavlja događaj kada je nad osiguranim licem usled poremećaja zdravlja (bolest ili povreda) izvršen medicinski opravdan tretman, koji je predmet paketa (polise) privatnog zdravstvenog osiguranja i čije troškove je potrebno izmiriti zdravstvenoj ustanovi, privatnoj praksi, drugom davaocu zdravstvenih usluga ili osiguranom licu. Pod osiguranim slučajem smatra se i sistematski pregled i zdravstvena zaštita trudnica, ukoliko je ovo pokriće ugovoreno. Osigurani slučaj započinje početkom medicinskog tretmana, odnosno lečenja, a završava se u trenutku kada, s medicinske tačke gledišta, ne postoji više potreba za lečenjem, jer je postignuto izlečenje ili stabilnost zdravstvenog stanja. Osigurani slučaj se završava i istekom paketa (polise) privatnog zdravstvenog osiguranja, što je i definisano važećim uslovima osiguranja.

Prethodno zdravstveno stanje u okviru privatnog zdravstvenog osiguranja

Prethodnim zdravstvenim stanjem podrazumeva se svako zdravstveno stanje koje je posledica urođene, hronične ili recidivantne (povratne) bolesti ili povrede nastale pre prvog ugovaranja paketa (polise) privatnog zdravstvenog osiguranja i koje nakon početka osiguravajućeg pokrića zahteva kontinuiranu ili povremenu medicinsku negu i lečenje. Prethodno zdravstveno stanje se može utvrditi na osnovu upitnika, medicinske dokumentacije dobijene od osiguranig lica ili davaoca zdravstvene usluge, prilikom korišćenja prava iz paketa (polise) privatnog zdravstvenog osiguranja ili na osnovu dodatnog lekarskog pregleda po zahtevu osiguravajuće kuće. Osiguravajuća kuća ima pravo da prilikom zaključenja paketa (polise) privatnog zdravstvenog osiguranja predloži ugovaranje paketa (polise) privatnog zdravstvenog osiguranja sa isključenom ili ograničenom obavezom u slučaju prethodnog zdravstvenog stanja, kao i hroničnih bolesti i stanja.

Davalac zdravstvene usluge

Jeste zdravstvena ustanova, privatna praksa i drugi davaoci zdravstvenih usluga sa kojima je osiguravajuća kuća zaključila ugovor o saradnji, odnosno ugovor o pružanju zdravstvenih usluga koje su obuhvaćene u okviru paketa (polise) privatnog zdravstvenog osiguranja. Druga pravna ili fizička lica koja obavljaju određene poslove iz zdravstvene delatnosti, odnosno obezbeđuju medicinsko-tehnička pomagala, a koji su dobili dozvolu nadležnog organa za obavljanje tih poslova, u skladu sa zakonom.

Mreža zdravstvenih ustanova u okviru privatnog zdravstvenog osiguranja

Mrežu čine zdravstvene ustanove, privatna praksa i drugi pružaoci zdravstvenih usluga, koje su sa osiguravajućom kućom zaključile ugovor o pružanju zdravstvenih usluga koji je na snazi, a u kojoj osigurano lice koristi usluge ugovorene paketom (polisom) privatnog zdravstvenog osiguranja i na način koji je definisan u okviru uslova privatnog zdravstvenog osiguranja. Mreža zdravstvenih ustanova je najčešće objavljena na web stranici svake osiguravajuće kuće koja u svojoj ponudi ima proizvod privatnog zdravstvenog osiguranja.

Call centar - Medicinski kontakt centar u okviru privatnog zdravstvenog osiguranja

Predstravlja telefonsku službu osiguravajuće kuće koja upućuje osigurano lice u zdravstvenu ustanovu u okviru mreže privatnog zdravstvenog osiguranja, preko koje se zakazuje mesto, datum i vreme pružanja, kao i vrsta zdravstvene usluge. Lekari medicinskog kontakt centra su na raspolaganju 365 dana u godinu, odnoso 24/7. Call Centar ili Medicinski kontakt centar je bitan faktor za ostavrenje medicinske usluge, jer kod pojedinih osiguravajućih kuća izbegavanjem konkunikacije sa CC ili MKC može izazvati odbijanje plaćanja troškova.

Vaš BROKER za ZDRAVSTVENO OSIGURANJE!

Pozovite nas, informišite se i donesite pravu odluku!

TOP